Tutelare le esigenze del paziente e il diritto ad avvalersi delle migliori terapie disponibili e al tempo stesso sfruttare un’opportunità di risparmio e razionalizzazione dei costi per il Servizio sanitario, “liberando” risorse da destinare all’innovazione e all’accesso alle terapie. È lungo questo difficile crinale che si gioca la partita dei farmaci biosimilari, l’opzione alternativa ai farmaci biologici di “marca” una volta che decade la copertura brevettuale. La possibilità di passare (switch) dai biologici ai corrispettivi biosimilari, più economici, se da una parte assicura un risparmio per la Sanità regionale dall’altra pone però alcuni inquietanti interrogativi sotto il profilo della sicurezza e dell’efficacia del biosimilare, della comparabilità clinica, dell’interscambiabilità tra biologico e biosimilare e, infine, del diritto alla libera scelta terapeutica.
Proprio per affrontare a 360° queste tematiche complesse, la Fondazione Charta ha promosso in alcune città italiane una serie di incontri ad hoc dal titolo “Il valore del farmaco biologico tra continuità terapeutica e sostenibilità economica” nel quale si confrontano rappresentanti delle Istituzioni, clinici, farmacisti ospedalieri e farmacoeconomisti: a Napoli si è svolto il quinto e ultimo incontro di questo ciclo, con la presenza di diversi specialisti dei Presidi Ospedalieri di riferimento della Campania.
Il nodo intorno al quale si confrontano da alcuni anni decisori pubblici, specialisti e Associazioni pazienti è se un farmaco biosimilare equivalga in tutto e per tutto al farmaco originatore. Le norme di EMA ed AIFA parlano chiaro: il farmaco biosimilare è simile (analogo), ma non uguale, al farmaco biologico di riferimento, il cosiddetto originatore. Di conseguenza i due non sono automaticamente interscambiabili e non vale per loro il principio della sostituibilità automatica.
C’è poi il problema, non di poco conto, degli studi clinici sui biosimilari, anche se il regolamento dell’EMA stabilisce la possibilità di trasferire al biosimilare le indicazioni approvate per il biologico originatore, la cosiddetta estrapolazione.
«Il biosimilare, per quanto simile all’originatore, non potrà mai essere identico, in quanto la procedura biotecnologica di produzione è diversa. Quello su cui ci si concentra è piuttosto l’effetto terapeutico, che deve essere lo stesso del farmaco originatore senza compromettere la sicurezza – afferma Raffaele Scarpa, Dirigente Responsabile Reparto di Reumatologia e Riabilitazione Reumatologica, Azienda Ospedaliero Universitaria “Federico II”, Napoli – Le Agenzie regolatorie accettano la similarità dei due prodotti ma non transigono su tre aspetti: qualità, sicurezza di impiego ed efficacia. In tal senso il paziente è tutelato; tuttavia una cosa è trattare col biosimilare il paziente in prima prescrizione, altra è avere a che fare con un paziente già in trattamento con il biologico e al quale bisogna assicurare la continuità terapeutica. In questo caso il cambiamento pone problemi etici e medico-legali».
Ciò su cui gli specialisti richiamano l’attenzione è la mancanza al momento di adeguate evidenze cliniche che legittimino e giustifichino il passaggio dal farmaco originatore al suo biosimilare.
«Lo switch dal biologico al biosimilare potrebbe intervenire solo se il biologico ha cessato di agire o ha prodotto effetti collaterali – spiega Gabriele Valentini, Responsabile Unità Operativa Divisione Reumatologia, A.O.U. II Università degli Studi di Napoli – perché se sta funzionando il biologico non può essere sostituito dal biosimilare. Se il paziente è già in cura con un farmaco, qualsivoglia esso sia, ed è in remissione, quel paziente non deve cambiare terapia e lo stesso vale per un farmaco biologico».
Dal punto di vista delle regole lo scenario nazionale è quanto mai variegato: alcune Regioni, tra cui la Campania (Decreto 27/2013), hanno emanato delle Linee Guida di massima per la prescrizione dei biosimilari, indicando sulla scia delle raccomandazioni AIFA che il biosimilare diventi il farmaco di prima scelta per il trattamento dei pazienti naive; in particolare in Campania si prevede che il medico debba motivare la scelta di non prescrivere il farmaco biosimilare al paziente naive e che i Direttori Generali delle Aziende sanitarie sono tenuti a conseguire un tasso di utilizzo dei farmaci biosimilari pari almeno all’incidenza dei pazienti naive sul totale dei pazienti. Altre Regioni hanno emanato semplici documenti tecnici di valutazione clinica dei biosimilari; altre ancora non hanno preso alcun provvedimento in merito.
«Non è nemmeno accettabile la sostituibilità automatica – osserva Raffaele Scarpa – perché un biosimilare non produce necessariamente una risposta identica all’originatore, o almeno non ne siamo sicuri: mancano le premesse, vale a dire gli studi clinici, per poterlo affermare. È evidente che i prodotti di prima e seconda generazione sono differenti ma per giustificarne l’impiego bisogna disporre di dati clinici. Ad esempio, l’immunogenicità potrebbe variare, non possiamo dire se ci sono o meno differenze adesso, bisogna dimostrarle nella pratica clinica».
I farmaci biosimilari rappresentano un’ulteriore opzione terapeutica a disposizione dei medici ed è al medico che spetta la decisione ultima; su questo punto i criteri sono chiari. Sta ai medici decidere quale sia la strada da seguire: passare al biosimilare o scegliere il biologico.
«Qualora l’Agenzia regolatoria, nella fattispecie l’AIFA, decida che per problemi di costo vanno utilizzati i biosimilari in prima scelta, noi potremmo adeguarci ma dovremmo sottoporre il paziente a una farmacovigilanza stretta – spiega Gabriele Valentini – ma se la scelta dovesse essere lasciata al medico, credo sia difficile che uno specialista possa decidere di intraprendere una strada inesplorata, utilizzando il farmaco biosimilare, piuttosto che decidere di continuare ad utilizzare un farmaco che ha alle spalle un percorso a volte anche decennale di esperienza diretta e di sperimentazione clinica».
Per i pazienti affetti da patologie gravi e debilitanti, un biologico ha il valore di un farmaco salvavita e le Associazioni chiedono che si scelga l’eventuale passaggio dal biologico originatore al biosimilare su dati clinici che ne avvalorino efficacia e sicurezza piuttosto che sul risparmio.
«Se per i farmaci biologici i dati di efficacia e sicurezza sono ormai consolidati da anni, non è così per i farmaci biosimilari che hanno fasi di studio molto brevi. Certamente i biosimilari permetteranno un migliore accesso alle cure, tuttavia abbiamo espressamente chiesto ad AIFA, nel corso di una libera consultazione aperta a maggio, di avviare studi osservazionali come avviene con i farmaci originatori – sottolinea Antonella Celano, Presidente APMAR, Associazione Persone con Malattie Reumatiche – un altro punto sul quale bisogna riflettere con molta attenzione ed essere prudenti riguarda l’estrapolazione delle indicazioni: servono studi anche in questo caso, come si fa con i farmaci biologici. Il fatto che un biosimilare costi meno non significa che vada bene per più indicazioni».
«L’eventuale passaggio dal biologico al biosimilare – continua Antonella Celano – pone sempre una certa inquietudine e incertezza perché al momento non disponiamo di sufficienti dati clinici. L’impiego dei biosimilari ci riporta indietro di quattordici anni, quando si cominciò a usare i biologici e non si conoscevano ancora gli effetti di quei farmaci che in seguito sono stati chiariti dagli studi clinici; bisognerà procedere allo stesso modo con i biosimilari».
Specialisti e Associazioni dei pazienti, uniti in una sorta di Alleanza, ritengono necessaria a questo punto la creazione di un Manifesto condiviso per tutelare il diritto del paziente alla continuità terapeutica e per coinvolgere il più possibile i malati nelle scelte terapeutiche, considerato che ad oggi il solo strumento a tutela del paziente resta il Consenso Informato, che rischia di venir assoggettato in parte, come paventano le Associazioni, alle decisioni delle politiche regionali.
